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Treatment Planning Le immagini TC ottenute, vengono inviate al sistema dei piani di trattamento dove il fisico con il medico elabora la dose da erogare, individua il volume bersaglio, stabilisce il numero dei campi, e l’energia necessaria,. Viene di seguito eseguita la fase di set-up (simulazione) e la verifica radiologica, all’acceleratore.
4. Set-up e verifica La simulazione si basa sull’utilizzo di apposite apparecchiature dedicate chiamate simulatori universali. Nel corso della simulazione devono essere definiti tutti i parametri riguardanti il posizionamento del paziente sul lettino, la grandezza dei campi di ingresso delle radiazioni, l’inclinazione del gantry, la rotazione del collimatore, l’uso di protezioni fisse o sagomate, la distanza fuoco pelle e isocentro, il controllo radiografico del volume bersaglio.
Il controllo viene eseguito mediante delle immagini radiologiche eseguite sull’acceleratore, con l’utilizzo di accessori integrati nell’apparecchio come il sistema Portal Vision, o l’EPID (Electronic Portal Imaging Device). Se le immagini ottenute corrispondono a quelle digitalmente ricostruite ottenute dalla TC di centraggio (DDR), il fisico fornisce al tecnico dei parametri per il corretto posizionamento del paziente. Andranno in seguito tatuati sul paziente i punti di ingresso dei campi, nonché i punti di allineamento dei laser di centraggio.
Errori di set up rilevabili · Flessione del piano del lettino · Disallineamento dei laser · Malposizionamento del paziente nel presidio di immobilizzazione · Mobilità della cute su cui sono segnati i tatuaggi · Respirazione · Aumento o calo fisico del paziente
Al termine della simulazione, le porte di ingresso dovranno essere segnate sulla cute mediante la realizzazione di tatuaggi puntiformi in corrispondenza del centro o su zone corporee di facile individuazione, la cui localizzazione deve essere registrata in cartella. Tutti i vari parametri e gli eventuali spostamenti da esso verranno riportati sulla cartella per facilitare il centraggio in sede di trattamento
Andranno tatuati anche i punti di convergenza dei fasci luminosi laterali ( laser ) che in genere si cerca di far coincidere con l’isocentro del volume bersaglio. Questo permetterà anche la corretta rotazione nel posizionamento del paziente sul lettino di trattamento.
Su un piano di trattamento saranno riportati i seguenti dati:
· Cognome, nome e numero di cartella del paziente · Descrizione del campo di trattamento · Tipo di energia (fotoni o elettroni) · Rateo · UM · UM con filtro a cuneo · Accessori (filtri a cuneo, split, sagome, ecc.) · Dimensioni del campo · Impostazione campo con multileaf (Y1 – Y2) · Rotazione del collimatore · Rotazione del gantry · Rotazione del lettino · DSP · Posizione del paziente
Al momento della sistemazione del paziente sul lettino di terapia, è fatto obbligo consultare sempre la cartella.
Operazioni dosimetriche necessarie Dosimetria in vivo: Consiste nell’utilizzo di apposite sonde dosimetriche che permettono, nel corso della seduta di trattamento, di verificare sia la dose erogata dalla macchina, che quella effettivamente assorbita dai tessuti e dagli organi inclusi nel piano di cura. I dosimetri maggiormente utilizzati per la realizzazione delle dosimetrie in vivo sono quelli a termoluminescenza (TLD). Il loro principio di funzionamento è basato sulla capacità di alcune sostanze, quali il fluoruro di litio, di catturare elettroni nel corso dell’irradiazione e di rimetterli sotto forma di radiazione di luminescenza. L’intensità della radiazione luminosa, proporzionale alla energia assorbita, viene misurata da un apposito dispositivo contenuto nel dosimetro stesso, il quale opera la conversione da energia luminosa a dose assorbita sulla base di fattori di correzione che richiedono un’accurata calibrazione.
Altri tipi di dosimetri sono quelli a semiconduttori (al solfuro di cadmio), basati sulla capacità di alcune sostanze di ridurre la propria resistenza elettrica quando vengono colpite da radiazioni ionizzanti. I dosimetri a semiconduttori hanno il grosso vantaggio di permettere una rilevazione della dose in tempo reale.
Nel caso in cui tra la dose prescritta e la dose misurata si dovesse riscontrare una disomogeneità superiore al 5%, si dovrà ricontrollare il set-up del trattamento. Studi in questo senso hanno dimostrato che i più frequenti errori sono dovuti sia alla inaccuratezza del set-up, sia all’errore degli algoritmi utilizzati per il calcolo della dose, che spesso non tengono conto delle disomogeneità tissutali in grado di alterare sensibilmente la trasmissione delle radiazioni in profondità.
Tecnica degli emicampi In caso di irradiazione di tessuti con spessore minimo, vi sarà sicuramente in profondità una sovrapposizione del fascio radiante e quindi una parte di tessuto che riceverà una dose di radiazioni maggiore a quella necessaria. Per ovviare a tale problema viene utilizzata in radioterapia la tecnica degli emicampi. In pratica si chiudono i due diaframmi dei lati che si andrebbero a sovrapporre lasciando il cosiddetto GAP o penombra, ossia un canale di 2mm che evita la sovrapposizione dei fasci radianti. Tale tecnica è impiegata in tutti quei distretti volumetricamente ridotti, quali mammella, somi vertebrali, distretto cervico-cefalico.
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| PREPARAZIONE AL TRATTAMENTO RADIANTE |
L'ITER PREPARATIVO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO RADIANTE
Prima visita e impostazione terapeutica
Fase di inquadramento clinico del paziente (condizioni generali, malattia associate) e del tumore (tipo istologico, stadio, storia naturale) mediante esame obiettivo e documentazione diagnostico/strumentale.
Scelta della radioterapia esclusiva o in associazione a chirurgia e/o chemioterapia.
Studio del frazionamento radiante più indicato per il singolo caso.
Preparazione del sistema di posizionamento fisso del paziente
Eventuale allestimento di sistemi di contenzione e immobilizzazione (ad es. maschere) per favorire una ripetibilità corretta del trattamento (ad es. nei tumori dell'encefalo, della testa e collo e degli arti).
Localizzazione del volume bersaglio
Impiego del simulatore o del simulatore-TAC per ottenere informazioni sull'anatomia del paziente sulla sede ed estensione del tumore.
Piano di cura computerizzato
Il Fisico prepara su elaboratori elettronici dedicati il calcolo della distribuzione bi o tridimensionale della dose radiante nel corpo del paziente e ottimizza le modalità del trattamento.
Simulazione \ inizio radioterapia \ verifica in terapia
Verifica sul paziente da parte del medico e del tecnico sul piano di cura programmato (ad es. controllo delle schermature di organi critici).
Inizio della radioterapia.
Controllo mono o bisettimanale della correttezza del trattamento.
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