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VERBALE DELLA RIUNIONE DEL 13 NOVEMBRE 2007
La riunione, tenutasi a Firenze in occasione del XVII Congresso Nazionale AIRO, è iniziata alle 13 coordinata dal prof. Frata e dal dott. Ponticelli. Sono presenti, come attestato dalle firme, 53 soci.
L’ordine del giorno era stato inviato a tutti i partecipanti al gruppo di studio il 30/10/07, ma viene parzialmente modificato in base a quanto comunicato dal Presidente dell’AIRO, prof. Biti, nell’assemblea il 12/11/07. La discussione viene così organizzata:
1. Relazione sulle attività svolte
2. Stato delle attività in corso
3. Votazioni nuovo Consiglio Direttivo
4. Discussione del progetto operativo, sulla base delle indicazioni del Presidente.
1) Per quanto riguarda le attività svolte in questi due anni, Frata riferisce sul Censimento delle modalità di trattamento dei tumori della testa e del collo dei Centri di radioterapia italiani, Censimento che è stato pubblicato nel sito AIRO e che uscirà, in forma di lavoro scientifico, nel prossimo numero della rivista Tumori.
Ponticelli riferisce quindi sulla redazione delle linee guida terminate, approvate dal CD dell’ AIRO e pubblicate nel sito. Frata illustra poi la diffusione delle linee guida avvenuta attraverso una serie di incontri scientifici, sponsorizzati dalla ditta Merck, che si sono svolti, in giugno ad Arezzo, Mestre e Brescia e ulteriori due incontri che si svolgeranno, uno a Bologna il 23 novembre p.v. e uno a Napoli nel 2008.
2) Le attività in corso sono sostanzialmente due: a) le linee guida comuni AIRO-AIOM; b) lo studio multicentrico sulla IMRT con simultaneous boost nel carcinoma rinofaringeo.
a) Ponticelli riferisce sui contatti avuti con l’AIOM nella persona del dott. Paccagnella di Venezia sulla possibilità di addivenire ad un testo unico delle linee guida sotto l’egida AIRO-AIOM (sarebbe la prima volta che nascono linee guida comuni) e sul fatto che un gruppo di oncologi medici designati dall’AIOM (lo stesso Paccagnella, Licitra, Merlano ed altri) stanno lavorando per integrare con le parti prettamente chemioterapiche il testo delle linee guida dell’AIRO: il testo finale dovrà poi essere sottoposto alla approvazione sia del CD dell’AIRO che di quello dell’AIOM. Ponticelli auspica che il nuovo CD del Gruppo testa-collo nomini una commissione AIRO (di cui facciano parte i coordinatori dei sottogruppi di lavoro delle linee guida) da affiancare alla commissione dell’AIOM, che è già al lavoro. Si apre la discussione su questo punto. Buffoli, che ha partecipato ad alcune riunioni del gruppo AIOM, riferisce su come si stanno svolgendo i lavori e, in particolare, sul fatto che ci sarebbe intenzione di togliere gli aspetti tecnici radioterapici dal testo unificato. Sono intervenuti a questo punto diversi colleghi per chiedere chiarimenti e per esprimere dissenso sulla esclusione degli aspetti tecnici dal testo delle linee guida comuni. Buffoli interviene di nuovo per chiarire che gli aspetti tecnici sarebbero messi in un allegato e che, comunque, le linee guida AIRO restano valide. Si sottolinea la necessità che una commissione AIRO discuta con la commissione AIOM sulle modalità di stesura del testo comune. Infine molti colleghi sottolineano che, anche se è lodevole l’iniziativa di fare linee guida comuni con l’AIOM, è molto più importante cercare una integrazione con i chirurghi ORL. Si decide pertanto di dare mandato al nuovo CD di operarsi per una iniziativa analoga a quella presa con l’AIOM da attuarsi con le società rappresentative dei chirurghi e di operarsi per una eventuale tavola rotonda al prossimo Congresso AIRO insieme ai chirurghi ORL e all’AIOM
b) Frata introduce il tema dello studio, già proposto attraverso il sito AIRO, sulla IMRT con “simultaneus boost” nei tumori rinofaringei e passa la parola a Tonoli che presenta alcune diapositive per illustrare i particolari dello studio e una proposta di raccolta dati retrospettivi e prospettici su un database già sperimentato a Brescia per altri tipi di patologia (mammella, prostata) e che potrebbe essere utilizzato on line da tutti i Centri che aderiscono allo studio. Tonoli inoltre propone di estendere lo studio anche ad altre sedi, come l’orofaringe. Si apre la discussione chiedendo quali sono i centri che stanno facendo, o sono in procinto di fare, IMRT nel rinofaringe e che sono disposti a partecipare allo studio. La Iotti dichiara la disponibiltà di Reggio Emilia anche se loro non effettuano simultaneus boost . Palazzi propone di limitare lo studio al solo rinofaringe e di includere tutti i tipi di trattamento radioterapico, compresa la conformazionale standard in modo da coinvolgere un numero maggiore di Centri e poter valutare l’impatto delle diverse tecniche sulla tossicità e sull’outcome. Molti si dichiarano d’accordo con Palazzi (Cosentino, Gabriele, Soatti ed altri) per cui questo parere è ritenuto predominante nell’assemblea. I colleghi di Brescia, in particolare Tonoli, si attiveranno per definire meglio le caratterist iche dello studio e raccogliere adesioni.
3) Si passa alla elezione del nuovo Consiglio Direttivo. I coordinatori, sentite le disponibilità dei vecchi membri del CD e sentite altre candidature, propongono la composizione del nuovo CD nel modo seguente:
- Coordinatore: prof. Renzo Corvò (Genova)
- Vice-Coordinatore: dott. Pietro Ponticelli (Arezzo)
- Consigliere (Nord-Ovest): dott. Mauro Palazzi (Milano)
- Consigliere (Nord Est): dott. Alberto Buffoli (Udine)
- Consigliere (Centro): dott. Angelo Di Pilla (Chieti)
- Consigliere (Sud): dott. Stefano Pergolizzi (Taormina)
I coordinatori uscenti chiedono se ci sono candidature alternative e, in assenza di altre candidature, mettono ai voti la approvazione del nuovo CD. L’Assemblea approva all’unanimità
4) Per quanto riguarda il progetto operativo futuro, da elaborare e inviare al Presidente entro il 10 dicembre, Ponticelli parla del progetto abbozzato fin dalla costituzione del Gruppo di promuovere uno studio di fare III sulle associazioni farmacologiche ai trattamenti radioterapici nelle forme avanzate (ad es. standard con chemioterapia versus associazione con terapie biologiche), includendo anche eventuali variabili sul frazionamento della dose (es. simultaneus boost). Però questo progetto non è mai decollato perchè molti Centri erano impegnati, o si sono impegnati nel frattempo, con studi simili di tipo cooperativo su scala internazionale o anche nazionale (vedi lo studio del Triveneto o quello del Piemonte). I coordinatori propongono pertanto di sapere la disponibilità dell’assemblea su un eventuale studio multicentrico di fase III sui trattamenti postoperatori. Corvò ritiene che sia molto problematico, nella nostra realtà, portare avanti studi di fase III e ritiene più realistico in una prima fase proporre studi di fase II ben disegnati e più facilmente realizzabili. Propone due argomenti: l’utilizzo dei nuovi farmaci biologici in associazione alla radioterapia e l’utilizzo della PET nella identificazione del target. Questa seconda proposta riscuote in particolare ampi consensi e subito molti Centri si dichiarano disponibili (Torino, Reggio Emilia, INT Milano, Bologna, Arezzo, Brescia, ecc.). Palazzi ritiene però che non si debba rinunciare a identificare un argomento per uno studio di fase III, magari da intraprendere in tempi successivi, e propone, come esempio, un eventuale coinvolgimento dei chirurghi per uno studio sui pazienti a rischio intermedio-basso tra radioterapia postoperatoria e nulla. Viene dato mandato alla nuova stuttura di coordinamento del Gruppo di elaborare il progetto.
Avendo esaurito l’ordine del giorno, la riunione termina alle ore 15.00.
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| TELERADIOTERAPIA |
References about TELERADIOTHERAPY
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| TECNICHE SPECIALI IN RADIOTERAPIA |
TECNICHE E METODICHE SPECIALI IN RADIOTERAPIA
(eseguite solo in alcuni Centri Italiani di radioterapia)
Frazionamenti non convenzionali mediante multiple sedute giornaliere.
Il trattamento radiante convenzionale consiste nella somministrazione di una dose unica di radioterapia (1.8 Gy o 2 Gy) per 5 sedute ogni settimana per un totale di 25-35 sedute in 5-7 settimane. La dose totale di radioterapie e il numero totale delle sedute può variare a seconda del ruolo radicale, adiuvante o palliativo del trattamento. Sono in corso di sperimentazione clinica controllata.
Il frazionamento accelerato di radioterapia
Consiste nella somministrazione di due o più sedute giornaliere (1.5-2 Gy per seduta) in un intervallo di tempo inferiore alle 6 settimane. Può essere indicato per la cura di tumori a rapida crescita.
L'iperfrazionamento di radioterapia
Consiste nella somministrazione di due o più sedute giornaliere (1.1-1.2 Gy per seduta) in un intervallo di tempo non inferiore alle 7-8 settimane. Può essere indicato per la cura di tumori a lento o intermedio accrescimento per somministrare dosi elevate di radioterapia e contenere il rischio di tossicità tardiva radio-indotta.
L'ipofrazionamento
Consiste nella somministrazione di un numero contenuto di sedute di radioterapia con dosi uniche giornaliere superiori ai 2 Gy, Viene generalmente utilizzato per intenti palliativi.
Irradiazione corporea totale (TBI-Total Body Irradiation)
Consiste nell'irradiazione dell'intero distretto corporeo prima dell'esecuzione di un trapianto di midollo osseo allogenico (da donatore familiare o non familiare) o di un trapianto di midollo autologo. Secondo l'esperienza dei vari centri di radioterapia la TBI può essere eseguita in una o più frazioni nell'arco di pochi giorni. I pazienti trattati con TBI sono affetti da leucemia,da linfoma non HD o da altre neoplasie ematologiche.
Irradiazione cutanea totale con elettroni (TSEI: total skin electron irradiation)
Consiste nell'irradiazione della cute mediante multipli fasci di electtroni erogati da un acceleratore lineare. è indicata per il trattamento di pazienti affetti da linfomi non HD ad estensione cutanea o affetti da micosi fungoide.
Radioterapia conformazionale
Consiste nella somministrazione di una dose di radioterapia esclusivamente al volume tumorale bersaglio mediante un campo conformato (con sagomature dei campi o impiego del collimatore multilamellare) che può contenere o ridurre il rischio di irradiazione dei tessuti sani limitrofi.
La radioterapia conformazionale permette di:
1. erogare al volume bersaglio dosi totali di radioterapia più elevate. con uguale rischio di danno ai tessuti sani.
2. erogare le dosi classiche al volume bersaglio riducendo l'irradiazione dei tessuti sani limitrofi. (per la cura di tumori della testa e collo o polmonari di limitata estensione locale)
3. somministrare dosi più elevate al tumore con minore irradiazione degli organi critici circostanti (ossia 1 + 2) (ad esempio per la cura dei tumori prostatici)
Radioterapia stereotassica
E' una tecnica radioterapica che prevede l'applicazione di un trattamento conformazionale pianificato in 3-D per la cura di pazienti affetti da tumori primitivi e secondari cerebrali o affetti da malformazioni cerebrali artero-venose.
Ipertermia
è una metodica che si basa sul riscaldamento della massa tumorale fino alla temperatura di 42ƒ-43ƒ. tale riscaldamento determina danni cellulari letali, soprattutto in associazione al trattamento radiante. L'ipertermia può essere realizzata mediante apparecchiature produttrici di radiofrequenze, microonde e ultrasuoni, risultando però più semplice il riscaldamento di neoplasie superficiali e più indaginoso, anche per problemi di termometria, il riscaldamento di organi profondi Buoni risultati si ottengono soprattutto nella terapia delle localizzazioni secondarie superficiali di melanoma malign, di tumori della mammella e delle adenopatie secondarie a tumori della testa e collo.
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| TOSSICITA' EMATOLOGICA IN RADIOTERAPIA |
Tossicità ematologica
Per la particolare sensibilità del sistema emo-linfopoietico all'azione delle radiazioni ionizzanti, anemia, leucopenia e piastrinopenia possono insorgere durante o al termine del trattamento radiante, specialmente se sono impiegate tecniche particolari (irradiazioni di grandi volumi corporei per la cura ad esempio dei linfomi).
E' necessario pertanto impostare una terapia medica atta a correggere situazioni cliniche pre-esistenti la radioterapia (ad esempio anemia) o insorgenti durante il trattamento (prevalentemente leucopenia e piastrinopenia più frequenti in pazienti chemio-trattati).
INDICE
Anemia: Hb > 7 g/dl - < 12,5 g/dl
Ferro: Eventuali fattori di crescita della serie eritropoietica se anemia causata da una precedente chemioterapia contenente derivati del platino.
Anemia: Hb < 7 g/dl
Valutare possibilità di trasfusione
INDICE
Leucopenia:
Caduta rapida a valori dei GB < 2500 durante radioterapia su volumi estesi, già chemiotrattati o in chemio-radioterapia:
Fattori di crescita della serie bianca
GB < 1000: antibioticoterapia profilattica
INDICE
Piastrinopenia:
Piastrine
< 100.000/mm3
Terapia:
Cortisonici
Piastrine:
< 25.000/mm3
Terapia:
Infusione di concentrati piastrinici
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| TERAPIA DI SUPPORTO IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA |
TERAPIA DI SUPPORTO DEI PIU' COMUNI EFFETTI COLLATERALI IN CORSO DI RADIOTERAPIA
Terapie di supporto generale
Indipendentemente dallo stadio tumorale e dal distretto corporeo irradiato, può essere instaurata fin dall'inizio della radioterapia una terapia di supporto mirante a mantenere più toniche le condizioni generali del paziente.
La terapia di sostegno è particolarmente indicata nei pazienti anziani, defedati, già sottoposti ad intervento chirurgico o quando la radioterapia è eseguita in associazione a chemioterapia.
In queste situazioni si consigliano ad esempio farmaci stimolanti dell'appatito, farmaci anabolizzanti, preparati vitaminici.
INDICE
Nausea e vomito
La nausea ed il vomito si manifestano frequentemente durante l'esecuzione di trattamenti che prevedono l'irradiazione delle aree toracica e addominale. Tali effetti collaterali insorgono generalmente nei primi giorni di radioterapia soprattutto quando si utilizzano dosi singole più elevate o volumi estesi. La loro eziopatogenesi va ricercata nello stimolo irritativo diretto che le radiazioni esercitano sulla mucosa gastroenterica e che determina, da parte dell'intestino tenue, il rilascio di serotonina che a sua volta può eccitare il riflesso del vomito attraverso afferenze serotoninergiche.
Durante trattamenti convenzionali la terapia di tali sintomi va intrapresa immediatamente dopo la loro comparsa o ancor meglio come profilassi, allo scopo di evitare l'attivazione di quei meccanismi psicosomatici che tanta parte hanno nella genesi di nausea e vomito.
La terapia antiemetica può essere rappresentata dai 5-HT3 antagonisti, che si legano selettivamente ai recettori 5-HT3 per la serotonina.
Tali farmaci associano ad una indubbia efficacia numerosi vantaggi per il paziente: ridotto numero di somministrazioni, assunzione per os e quasi totale assenza di effetti collaterali. Infatti la modesta costipazione che si verifica in una piccola percentuale di casi può risultare persino utile in pazienti che spesso manifestano come effetto collaterale diarrea.
INDICE
Nutrizione e dieta
Irradiazione del distretto cervico-cefalico
Vi è necessità di prevenire una malnutrizione durante trattamenti antineoplastici spesso combinati che possono causare mucosite, alterazione del gusto, nausea.
L'apporto calorico necessario è di circa 35 Kcal/kg peso ideale/die con apporto proteico pari o superiore a 1,3 g/kg peso corporeo/die.
Il piano nutrizionale prevede una dieta semiliquida ipercalorica oppure, nei casi più gravi, l'integrazione o la sostituzione completa dell'alimentazione spontanea con nutrizione artificiale.
Irradiazione del distretto addominale
in un quadro di malnutrizione primitiva conseguente a turbe della funzione digestiva la radioterapia può interferire causando severe sindromi gastroenteriche.
La dieta suggerita dovrà essere ipercalorica, ipolipidica, delattosata e povera in glutine.
INDICE
Stipsi
Può insorgere in pazienti che a causa della loro patologia, non assumano un adeguato quantitativo di fibre con la dieta oppure in soggetti predisposti, in cui il sintomo si aggravi a causa dello stress correlato alla malattia ed al trattamento radioterapico.
Profilassi:
garantire un adeguato apporto di fibre con la dieta se questo è compatibile con il trattamento in atto (tale apporto va infatti ridotto durante la radioterapia dell'addome e della pelvi)
Terapia:
Lassativi
Microclismi o supposte di glicerina
N.B.: evitare l'uso di lassativi irritanti se l'addome e la pelvi sono inclusi nel volume irradiato.
INDICE
Diarrea
Insorge dopo circa due settimane di trattamento convenzionale sulla pelvi o sull'addome
Profilassi:
dieta priva di scorie
Terapia:
1 - inibitori della peristalsi
2 - ripristino flora batterica
3 - antibiotici di superficie
4 - antispastici anticolinergici
5 - adorbenti sali biliari
6 - inibitori prostaglandine
INDICE
Patologia cutanea radioindotta
Le complicanze sulla cute variano nella loro gravità e incidenza secondo la sede corporea irradiata, e sono dipendenti dall'energia utilizzata (acceleratore lineare, telecobaltoterapia).
Prevenzione:
- pulizia delle zone irradiate con latte detergente neutro
- evitare esposizione al sole o lampade UV
- evitare profumi/deodoranti/saponi/alcool
- evitare indumenti stretti
- evitare depilazione/impiego di lametta da barba
- evitare contatto con l'acqua
Terapia:
Eritema ed epidermolisi secca
- cortisonici topici
Epidermolisi umida
- riepitelizzanti
- antimicotici
- antibiotici topici
Necrosi
- riepitelizzanti
- cortisonici sistemici
- chirurgia plastica
- ossigeno terapia iperbarica
INDICE
Mucosite delle vie aeree superiori
La mucosite da radiazioni è una reazione della mucosa della prime vie aero-digestive in risposta all'effetto della radioterapia. Il periodo di insorgenza è in genere 10-14 giorni dall'inizio di un frazionamento convenzionale.
L'entità della mucosite può dipendere strettamente dalle condizioni igienico-alimentari del paziente oltre che dalla tecnica di trattamento adottata.
Le linee guida sottoelencate valgono prevalentemente per la prevenzione o il trattamento delle mucositi del cavo orale e dell'orofaringe.
Prevenzione
1 - Igiene orale con colluttori o agenti germicidi:
- clorexidina digluconato 0.12%
- esetidina
2 - Evitare alcoolici, fumo, cibi ricchi di spezie e alimenti o liquidi troppo caldi
3 - Evitare temporaneamente l'uso di protesi dentarie mobili
4 - Sciacqui con infusi di camomilla o malva o bicarbonato
Mucosite a chiazze
- impiego topico di infusi di camomilla/malva
- soluzione di bicarbonato di sodio (1 cucchiaino in ? litro di acqua)
- benzidamina cloridrato spray o coll. 15 ml
Mucosite confluente (oltre alle misure segnalate sopra)
- alimentazione liquida o semiliquida o con sondino naso-gastrico in caso di calo ponderale importante
- pastiglie galeniche anestetiche
- antimicotici uso topico
Mucosite della laringe
- mucoliti
- antimicotici
- cortisonici
INDICE
Esofagite
Può insorgere dopo 2 settimane circa di trattamento radiante in regione mediastinica, o dopo trattamento brachiterapico ad alto dose rate con tecnica endocavitaria.
Esofagite lieve
- alimentazione liquida
- antiacidi
Esofagite grave
prevenzione micosi
Terapia
- cortisonici per via generale
- antibiotici a largo spettro per via generale
- alimentazione consigliata per via esclusiva parenterale con soluzioni glucosate e nutritive.
INDICE
Gastrite (dispepsia clinica)
Può manifestarsi in pazienti irradiati in regione epigastrica. Può essere aggravata dall'uso concomitante di cortisonici o antiflogistici non steroidei
Profilassi:
- evitare agenti irritanti (alcool, cibi piccanti, fumo, caffè)
- evitare salicilati
- antiacidi
- procinetici
- blando sedativo al mattino e prima dei pasti
INDICE
Cistite
Può insorgere dopo 2-3 settimane di trattamento sulla pelvi e si manifesta con disuria, pollachiuria e/o incontinenza e nei casi gravi ematuria, si tratta di cistiti batteriche promosse dal danno locale prodotto dal trattamento sulla mucosa vescicale
Profilassi:
- esame urine ed urinocoltura di base
- elevato apporto idrico
- acidificazione delle urine
Terapia:
- antibiotici
- acidificanti
- spasmolitici
INDICE
Proctite
Insorge dopo 2-3 settimane di trattamento sulla pelvi con tenesmo, emissione di muco e flogosi dei plessi emorroidari con eventuale sanguinamento.
Prolifassi
norme igienico dietetiche al fine di evitare la stasi venosa
Terapia
- vasoprotettori
- antiflogistici
- anestetici locali
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